王奇医生的科普号

患者麻醉满意后，取平卧位，常规消毒铺巾。取髂腹股沟入路，沿髂嵴内侧1cm至髂前上棘，再横过下腹部，止于耻骨联合上方2cm，长约25cm。切开皮肤、皮下深筋膜，至腹外斜肌腱膜层，用湿纱布推开筋膜组织，用电刀自髂嵴后缘向前分离肌肉起点，然后用骨膜剥离器骨膜下剥离，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。湿纱布填塞，髂骨滋养孔出血用骨蜡封闭。在髂前上棘下方3cm稍内侧深筋膜下游离并保护股外侧皮神经，沿神经走行上下游离，增加股外侧皮神经活动度。用止血钳沿腹股沟韧带向下滑行至皮下环处，达腹股沟管外环上方1cm。牵拉并翻开腹外斜肌腱膜远侧端和腹直肌相连的筋膜。辨别精索及邻近的髂腹股沟神经，钝性松解这些组织并用第1根橡皮条牵开；在腹股沟韧带下缘上1cm处切断腹外斜肌腱膜，保持韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。向下翻转再仔细切开下层，避免损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。将一血管钳从腹内斜肌和腹横肌的联合腱的下面向内插入进入腹膜外间隙，并将腹内斜肌、腹横肌挑起再切开，避免损伤腹股沟韧带下的股神经和髂外血管。在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后，进入腰大肌鞘。在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合腱，进入Retzius耻骨后区。将髂外血管，淋巴管，从髂耻弓上钝性分离松解并用第2根橡皮条保护牵开。将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四方区，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管，将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管，保持血管及淋巴管周围蜂窝组织及腱膜的完整性，防止淋巴撕裂导致术后淋巴水肿，对上述橡皮条作各向牵引形成外侧、中间和内侧3个窗口。将第1根和第2根橡皮条分别向外和向内牵引，显露髋臼顶及髋臼前内壁骨折断端，在股骨外侧施加牵引，骨盆角复位钳辅助前柱骨折复位。完成复位后，用3根克氏针从上向下、从外向内临时固定前柱，髋臼前内壁打入3枚拉力螺钉固定。将第1根橡皮条牵向内侧，显露髂窝内侧处髂骨翼骨折断端，沿着髂嵴内侧面用3块骨盆重建钢板塑形后固定，共拧入10枚螺钉。将第根2和第3根橡皮条分别向外和向内牵引，显露耻骨上支骨折断端，将内侧与外侧耻骨支骨膜下相通，将塑形后的骨盆重建钢板置于耻骨上支的前面，共拧入5枚螺钉固定。C臂透视示，髋臼、髂骨壁、耻骨支骨折端对线对位佳。置入2根负压引流管。将髂腰肌原位缝合固定，腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带缝合，缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。手术顺利，术中出血约500ml，输血400ml，术后安返病房。

体位：麻醉生效后，右侧卧位，常规消毒，铺无菌单、贴膜。手术切口：后外侧切口入路，长度约12厘米，切开皮肤、皮下组织,露出扩筋膜及臀大肌筋膜,沿股骨纵轴切开扩筋膜张肌，沿臀大肌纤维方向切开筋膜并钝性分离。切断梨状肌及外旋肌肌群，挂线留置，“T”型切开关节囊。Homan拉钩插入小粗隆髂腰肌止点处拉开,显露股骨头及颈部,可见股骨头肥大，顶部塌陷，关节软骨消失。安放假体：在小粗隆上1.2厘米处股骨颈截骨。取出股骨头。清理髋臼内容物后，用髋臼挫自小到大依次磨髋臼软骨直至关节面点状出血。试模，髋臼假体54号，安装髋臼杯及陶瓷内衬。前倾角15度，外展角45度。用开口器开股骨截骨面用髓腔锉清理股骨髓腔，用髓腔锉依次扩大髓腔，直至适合大小，试模，确定假体柄为3号，安放人工股骨假体柄，前倾20度，小头-3。安放陶瓷头后，用脉冲冲洗器冲洗伤口，牵引外旋复位，屈伸活动髋关节，稳定无脱位。关闭伤口：彻底止血，用脉冲冲洗器冲洗创口，清点纱布器械无误后，缝合关节囊，逐层闭合创口。放置引流管。下肢弹力绷带加压包扎。手术顺利，术中出血约××ml。术后安返病房。

人工关节手术经过近五十年的发展已达到安全可靠的程度。据报道，90％以上的人工关节术后20年都很成功。现代的人工关节已经达到耐磨、耐用，入体不会发生排斥。原来走路一跛一跛的病人，手术后行动自如，甚至忘了它的存在。但人工关节中的聚乙烯仍有磨损问题，所以手术后患者不要过分活动，当动则动，应穿低跟的软底鞋，适当野外散步，郊游和室内工作，而不应过多爬山、上下楼、跑步，最好采用不会增加关节负荷的运动如游泳、太极拳和体操等。术后康复要点手术当天：应维持患肢的特殊体位：仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上，以防髋内收内旋。当病人生命体征稳定，应尽早采用半坐位；嘱病人开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩，加速静脉回流，防止深静脉血栓形成。给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛，保持呼吸道通畅，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。术后第1天：1）踝关节背屈：主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒，重复20次／组，每日2～3组。2）股四头肌训练：做股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，每20次／组，2～3组／日；同时病人可于床上做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滞空时间；缓慢屈膝屈髋将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向上，防止髋内收内旋。3）抗阻肌力训练：可进行抗阻内收肌和抗阻外展等长肌力训练，每个动作保持5秒，重复20次／组，2～3组／日。术后第2～3天：病人应多活动，同时加强踝关节的背屈，跖屈和股四头肌训练。术后第4～14天：重点放在肌力锻炼和增加关节活动，出院时髋关节屈曲达70°～90°，外展15°，外旋10°。教会病人用双拐行走，安排出院后的康复训练计划。在此期间，还应进行仰卧位直腿抬高和屈膝屈髋训练。并加强体位转移训练及关节活动度训练。术后第2～3周：除以上训练外，加强屈髋、外展、外旋运动，训练方法一定要正确，防止关节脱位。训练病人用单拐行走。术后第4周～3个月：应进行日常生活功能训练，教会病人如何入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯，没有做大转子切骨的病人应在6周左右弃拐行走。同时应嘱病人定期复查，在日常生活中仍要注意以下几个问题：1)坐位：术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。2)入厕：用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持膝关节低于髋部。3)取物：术后2周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前。4)乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。5)淋浴：伤口愈合后，辅持可靠可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。6)穿脱鞋袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋。7)完全康复后可进行的体育活动：散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。注意事项：人工关节的活动范围有限，髋关节过度屈曲内收内旋会引起脱位，患者需要特别注意避免关节脱位；人工关节感染会引起灾难性后果应该注意避免，包括：1）保持髋关节外展：在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。坐位时保持双足分开6英寸。卧位时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置。2）防止髋关节屈曲过度：坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下。避免弯腰动作，患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。3）如有感冒咳嗽，咽喉疼痛牙齿痛，腹泻及尿频尿痛等情况，应及时就诊，在医生指导下服药，以免引起关节感染。4）若需要进行拔牙等有创操作时与医师说明，提前三天口服抗生素防止引起关节感染。

体位：麻醉生效后，平卧位。患肢上止血带备用。常规消毒皮肤，铺无菌巾。手术切口：取膝关节正中切口，长约15cm。切开皮肤及皮下，沿股直肌内缘、髌骨内缘及髌韧带内侧切开关节囊。术中关节腔内可见约40ml淡黄色液体。术中操作：切除部分髌下脂肪垫，骨膜下剥离胫骨平台内侧，切除内侧半月板。切除前交叉韧带使膝关节屈曲外旋，髌骨外翻，显露内侧平台。术中可见股骨内颗软骨面明显破坏，露出软骨下骨，周围增生明显。用咬骨钳或骨凿去除内侧平台及股骨内颗增生的骨赘。切除后交叉韧带，松解后关节囊。检查内侧关节间隙及患肢伸直情况。切除外侧半月板，骨膜下剥离外侧平台约10mm左右。术中可见关节间隙、关节周围滑膜明显增生，呈暗红色，切除之。胫骨截骨:安放胫骨随外截骨导向器，上端位于胫骨平台髁间棘，后倾角5°。导向杆位于胫骨嵴外缘及第二趾骨连线上。用电锯截骨，胫骨外侧平台截骨厚度为10mm。试胫骨假体，大小为9号假体。股骨截骨：先标出股骨颗间线及whiteside线。确认两线相互垂直。颗间窝钻孔至骨髓腔。将股骨截骨髓内导向器插入髓腔内，外翻5°，外旋角度与颗间线平行，与whiteside线垂直。先截股骨远端前面，截骨面与股骨皮质相连续。放置股骨远端截骨器，因患肢有20°屈曲挛缩，截骨厚度设定为10mm，用电锯截骨。试股骨假体，大小为9号假体。上止血带，压力为60kpa。放置9号截骨器按股骨后颗、股骨前颗顺序四面截骨。其他处理：处理股骨颗间窝及胫骨平台，以便置入假体。注意胫骨假体的中央位于后交叉韧带与胫骨结节内1∕3连线上。试模，确认假体大小，力线及关节活动度适合。用脉冲冲洗器冲洗关节，待安装假体。安装假体：将2克万古霉素倒入骨水泥中充分搅拌，倒入液体后均匀搅拌。用骨水泥先胫骨、后股骨顺序置入假体，去除多余的骨水泥，置入10mm聚乙烯衬垫后，保持患膝伸直位，待骨水泥完全凝固。关闭伤口：清点纱布及器械。准确无误后，冲洗伤口，外侧间隙留置一枚引流管。缝合关节囊，逐层缝合皮肤。用弹力绷带加压包扎患肢及对侧下肢。放止血带。手术顺利，术中出血约××mm。术后安返病房。

滑雪运动在世界范围内广泛开展，是深受世界人们喜爱的一项时尚运动，同时也具有危险性。滑雪是人们把滑雪板装在靴底上在雪地上进行速度、跳跃和滑降的运动，是一项动感强烈、很富于刺激的体育运动。滑雪引起受伤的可能性很大，小到无害的滑倒，大到具有高冲击力的碰撞。病因分析：1. 在摔倒时， 出于自主保护反应，手直接着地受力，容易造成上肢关节扭伤、脱臼和骨折。如手腕关节、肘关节、上臂和肩关节的损伤。2. 滑雪运动的技术特点， 要求膝关节在一定屈曲范围内屈伸、扭转， 因此, 容易造成膝关节的损伤。膝关节损伤主要有膝关节内外侧副韧带损伤、前交叉韧带损伤、半月板损伤、膑骨骨折等。膝关节侧副韧带主要起稳定膝关节侧向动作的作用。在滑雪运动中内侧副韧带损伤要较外侧副韧带损伤常见得多。3. 踝关节是人体下肢一个很重要的负重关节，踝关节损伤大多是由于运动员技术动作不规范或落地不稳所致，由于外部原因引起的动作变形也是踝关节损伤的重要原因，踝关节扭伤中，以内翻位损伤为最常见。4. 和初学者相比，中级水平和高级水平的滑雪者更容易发生肩部损伤。向前摔倒是造成百分之八十以上的肩关节损伤的主要原因。肘部损伤常见的有肘后脱位和鹰嘴骨折，这两类损伤在高水平爱好者中比较常见。5. 对于滑雪初学者来说，身体重心掌握不好，容易向后摔倒，造成头部后侧着地，出现脑震荡等症状。6. 在摔倒时， 由于与雪面、器具或他人碰撞，容易造成表皮擦伤、软组织损伤或者腹部损伤， 如: 雪鞋不合适，由于磨脚而造成的损伤或雪板刃锋利造成割伤等。7. 肌肉痉挛是肌肉发生不自主的强直收缩显示的一种现象。冬季运动会中由于外界环境温度较低，运动员肌肉粘滞性加大，关节灵活性下降极易造成肌肉痉挛。8. 滑雪项目一般都在野外的雪山中进行，其环境温度一般在-10℃-20℃左右， 由于外部的寒冷环境特别是突然的降温会使人体极易冻伤。常见发病部位：国内滑雪运动常见的损伤有扭伤、切伤、骨折、摔伤、脱臼、头部外伤、脊椎损伤和内脏损伤, 冻伤也时有发生。比例较大的是扭伤、拉伤和骨折, 这三类损伤占滑雪损伤总数的70%-80%。据资料记载这三类损伤中占首位的是扭伤、拉伤, 占滑雪损伤的34%左右, 膝部损伤为80 %。滑雪运动膝关节损伤中内侧副韧带和半月板损伤较多见。滑雪运动损伤后急救处理与治疗：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。抢救生命永远是第一位的。骨折后急救主要有以下五个原则。1)抢救生命2)伤口处理 开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染 3)简单固定 现场急救时及时正确地固定断肢，可减少伤员的疼痛及周围组织继续损伤，同时也便于伤员的搬运和转送。4)必要止痛 严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。5)安全转运 经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。转运途中要注意动作轻稳，防止震动和碰坏伤肢，以减少伤员的疼痛；注意其保暖和适当的活动。膝关节和踝关节损伤后的治疗膝关节损伤根据受损的不同部位、不同程度和不同阶段, 应采用不同的治疗方法。任何类型膝关节的急性损伤都应遵循冷敷、加压包扎、制动的处置原则。运动性闭合软组织损伤在急性期首先要利用可用的条件防止和减少软组织的内出血、渗透和水肿, 如用氯乙烷喷擦损伤部位或者就地取材利用冰雪敷压等。冻伤的治疗浅度冻伤者可采用雪搓或自然复温法。重度冻伤者应避开寒冷地方, 将冻伤者渐渐移到暖和的场所, 不要一下子进入热的房间, 要先在走廊中停留几分钟, 过热、骤热会引起皮下组织坏死。肌肉痉挛的治疗出现肌肉痉挛, 首先要注意休息与保暖。对于不太严重的肌肉痉挛, 只要以与痉挛相反的方向牵引该肌肉, 一般都可使其缓解。牵引时切忌用暴力, 应该持续、均匀、缓慢用力, 以免造成肌肉拉伤。也可配合局部按摩。严重的应及时送往医院进行药物的辅助治疗。滑雪运动损伤预防措施：1）滑雪者自身应提高安全意识，首先，滑雪开始前应做好充分的准备活动，可使机体达到或接近高效率的生理要求，使其能够尽快适应滑雪运动，减少外伤的发生。其次，滑雪运动是运动强度较大的项目，每次滑行对人的体能消耗都较大，应尽量减少在疲劳状态下进行滑雪的时间，保证必要的休息和合理的营养补充。再次，滑雪应在专业教练员的指导下全面掌握滑雪的基本技术技能的基础上进行，避免争强好胜、急于求成的心理。初学者在选择滑雪场地时，坡度不能太陡，6°左右最好，滑雪道要宽，雪质要好。还要遵守雪场安全规范，注意乘坐缆车上下索道的安全。2）滑雪场应完善安全保障与医疗救护服务体系滑雪场应配备专员定时检修造雪及压雪设备以确保雪质的优良。指派巡护员定时清理雪道上的冰、石块等异物，定时检修安全网。在危险地设立明显的警戒标志，规劝技术较差的初、中级滑雪者在适宜的线路滑行。在滑雪道内设施的周围( 如索道立柱、变电箱、机械停放处等) 及可能有危险的地方须用安全网围住或用弹性软体物裹围。同时，配备专员定时广播滑行规则，以提醒滑雪者增强安全意识。滑雪场应配备足够的滑雪( 指导员) 、安全巡察救护人员，并佩戴明显标识或穿着统一服装。设置医务人员及急救室，配有救护运输设备及各种急救药品和救护器材，以保证滑雪者伤害事故发生后能得到及时有效的救治。3）选择好滑雪运动装备与器材以备后患合适的滑雪运动装备能够确保把危险系数降到最低。气温低、风力大、雾天和雪天等恶劣的气候条件下，能见度低，对视觉会产生较大的影响，伤害事故的发生率较高。因此，冬季在户外滑雪选择保温、防水、透气、有一定摩擦力、色彩鲜明的滑雪服、雪帽、手套等对有效避免冻伤至关重要。此外，其他的保护装备如滑雪镜、护膝、护肘、护脸等可降低在滑雪中发生运动损伤的可能性。滑雪者在选择滑雪器材时应选用与本人身高、体重等相匹配的雪板、雪杖、雪鞋，并严格检查器材质量，特别是对在滑雪场租赁的器材要进行严格检查，同时请专业人员调节好滑雪板脱离器的强度。总结：滑雪爱好者下肢发生运动损伤率较高且具有明显的部位特征，运动损伤主要类型为关节扭伤、肌肉拉伤和挫伤。导致滑雪运动损伤的原因主要与滑雪者自身、滑雪场管理以及滑雪装备器材等因素有关。预防滑雪运动损伤的措施包括滑雪者自身应提高安全意识，选择好滑雪运动装备与器材，滑雪场应完善安全保障与医疗救护服务体系等。旨在减少和避免滑雪运动损伤的发生几率，使更多的人参与到滑雪运动中来，并为滑雪场管理部门更好地采取安全保护措施提供参考。

一、膝关节骨性关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。西医诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）中医诊断：膝痹病（TCD 编码：BNV090）证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床证候：风寒湿痹证：膝关节重着、酸楚，疼痛，或有关节肿胀，甚至屈伸不利，痛处多固定，亦游走，每遇阴雨天或感寒后加剧，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。风湿热痹证：膝关节疼痛，掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。瘀血痹阻证：膝关节疼痛，拒按，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。肝肾亏虚证：膝腿酸软无力，或绵绵作痛，常伴腰腿痛，喜按喜揉，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。脉沉细或沉弱无力。行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2007年版），《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社）1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。3.辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。（三）治疗方案的选择及依据。A.根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2007年版），《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社）1.无全身或局部的近期感染。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平评估。B.参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M17重度膝关节骨关节炎疾病编码。2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.患者适合并接受中医治疗。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）血沉、C反应蛋白；（4）凝血功能；（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心电图；（7）双侧膝关节正侧位X线片及髌骨轴位片。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行负重位X线片或双下肢全长片；（2）超声心动图、血气和肺功能；（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；（4）术前配血；（5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：全膝关节置换术。3.手术内植物：人工膝关节假体、骨水泥。4.输血：视术中放松止血带后出血情况而定。（九）术后住院恢复10-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、双膝正侧位X线片。2.必要时查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅；（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》。（5）四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。辨证选择口服中药汤剂:A．风寒湿痹证：祛风散寒，除湿止痛。防己黄芪汤合防风汤加减：防己10g 黄芪20g防风12g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g 羌活10g 独活10g 秦艽10g茯苓12g 甘草6g 生姜6g加减：关节肿大或有积液，可加茯苓20g 泽泻20g；服药后咽干、咽痛者加玄参，麦冬，知母。B.风湿热痹证：清热疏风，除湿止痛。麻杏薏甘汤加减：麻黄10g 杏仁10g 薏米20g 甘草6g苍术10g黄柏10g忍冬藤15g木通6g。C.瘀血闭阻证：活血化瘀，舒筋止痛。身痛逐瘀汤加减：秦艽10g 桃仁10g乳香6g 红花6g 羌活10g没药6g 当归10g 五灵脂6g 香附6g牛膝9g地龙10g加减：微热加苍术、黄柏；若虚弱，加黄芪一二两。D．肝肾亏虚证：补肝肾，强壮筋骨。独活寄生汤加减：独活10g 寄生10g 杜仲10g 牛膝10g 细辛3g秦艽10g茯苓12g肉桂3g防风12g川芎6g 党参10g甘草6g当归10g 白芍15g 熟地12g加减：腰膝疼痛甚者加补骨脂，骨碎补，狗脊；头晕耳鸣者加天麻，枸杞子。(6)根据病情选择中成药，如壮骨关节丸，追风透骨丸，大活络丸，小活络丸，舒经活血片，对各证型膝痹可选择丹红注射液，丹参注射液，或血塞通注射液，红花注射液，骨肽注射液等活血化瘀类注射剂静滴。辩证口服中药方剂：A.风寒湿痹证：散寒除湿，温经活络。B.风湿热痹证：清热除湿，通络止痛。C.瘀血闭阻证：活血祛瘀，化痰通络。D.肝肾亏虚证：补益肝肾，强筋健骨。（7）辅助疗法A.中低频电疗法我科选用温热中低频治疗仪，配合本科室自制药液进行中药离子导入治疗，治疗前将中药药液(药物组成：威灵仙15g,牛膝10g,透骨草15g,伸筋草15g,乳没各6g,五加皮30g，三棱10g，莪术10g，秦艽10g，海桐皮15g，木瓜10g，红花10g，苏木10g，当归10g，川椒10g)适量涂于正负电极板上，尔后用松紧带将其固定于治疗穴位上，连接输出导线,接通电源,调节电流强度,因人而宜,以患者感觉舒服为佳。治疗时间为20-30分钟,每日1次。B.氦氖激光照射治疗；运用氦氖激光照射皮肤，以氦氖激光的消炎、抗感染，起到镇痛，减轻局部肿胀，组织修复作用，促进组织愈合的机体调节及生物刺激作用。每次10分钟，1次/日。C.磁疗（骨伤治疗仪）；通过骨伤治疗仪产生电磁场，照射患处，通过电磁场的电极效应促进骨蚀患处钙离子正态排序，促进骨坏死区骨修复，改善股骨头坏死的临床症状。每次10分钟，1次/日。适用于骨蚀各期的缓解期的治疗。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常（血沉、CRP除外）。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。3.膝关节功能改善。4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。2.围手术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后需要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。3.人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存在差异。二、膝痹（膝关节骨性关节炎）关节置换临床路径表单适用对象：第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14－20天时间住院第1天住院第2天（术前日）住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□中医四诊资料采集□完成入院病历、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□根据症状、体检、膝关节X线片及术前各项化验，行术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情和围手术期注意事项，签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等□手术□术者完成手术记录□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□完成术后病程□上级医师查房重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□脚癣患者每日碘伏涂患处临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、血脂□血沉、CRP□胸片、心电图□双膝负重正侧位片及髌骨轴位片□肺功能、超声心动（视患者情况而定）□必要时行腰椎或颈椎MRI长期医嘱：（增加）□患者既往内科疾病基础用药临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行人工全膝关节置换术□术前禁食水□抗生素□术前留置导尿管□术前备皮□术前灌肠□其他特殊医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□明日普食□引流管记引流量□尿管记尿量临时医嘱：□今日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行人工全膝关节置换术□心电监护、吸氧□补液（视病情）□胃粘膜保护剂□抗生素□术后抗凝主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天（术后第1-2日）住院第6-8天（术后第3-4日）住院第8-20天术后第5-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病程记录□注意引流量□注意观察体温、血压等□中药汤剂/中成药□辅助疗法□上级医师查房□完成常规病程记录□根据引流情况决定是否拔除引流管□观察伤口情况，是否存在渗出、红肿等情况□复查血常规、凝血功能，如贫血严重及时输血□开始CPM等功能康复练习□中药汤剂/中成药□辅助疗法□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等□中药汤剂/中成药□辅助疗法重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□普食□引流管记引流量□尿管记尿量□抗生素□术后抗凝□中药汤剂/中成药□辅助疗法临时医嘱：□止吐□镇痛□伤口换药（必要时）长期医嘱：□骨科术后护理常规□普食□二级护理□停引流记量□拔除尿管□术后抗凝□中药汤剂/中成药□辅助疗法临时医嘱：□伤口换药□抗生素（预防性使用1-3天）□功能锻炼□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）出院医嘱：□出院带药□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名